Урогенитальные инфекции, обусловленные условно­патогенной биотой, у женщин репродуктивного возраста

12.03.2015

Е.В. Липова,М.Н. Болдырева,.Д. Ю. Трофимов, Ю. Г. Витвицкая,И. Ю. Чухриенко, М. А. Мирзоянц Российская медицинская академия последипломного образования. Москва, 2009 г

(Извлечения из учебного пособия)

В настоящее время отмечается тенденция к снижению заболеваемости бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП или ЗППП). В отличие от вирусных инфекций, показатели заболеваемости которыми по данным как отечественных, так и зарубежных авторов, имеют неуклонную тенденцию к росту.

Как известно,этиологический диагноз ИППП устанавливается только на основании результатов лабораторных исследований, регламентированных нормативными документами МЗ СР РФ, соответственно, показатели заболеваемости в значительной степени определяются качеством лабораторных исследований. На всех этапах их проведения существует вероятность диагностических ошибок ( каждый метод а priori имеет допустимый процент ошибки), обусловленная как объективными причинами, так и субъективными причинами, в том числе профессиональной квалификацией врача клинической лабораторной диагностики.

В соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10­я редакция), уреаплазмоз, микоплазма хоминис, бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз выведены из числа инфекций, передающихся половым путем.

Анализ показателей заболеваемости за пятилетний период до 1999 года продемонстрировал увеличение заболеваемости уреаплазмозом в 3.9 раза, бактериальным вагинозом — в 4,8 раза, урогенитальным кандидозом — в 3,2 раза по сравнению с предшествующими периодами. Удельный вес уреаплазмоза в структуре ИППП составил к 1998 году 7,.0 %, урогенитального кандидоза­17,8 %.

По данным многочисленных исследований биота урогенитального тракта представлена в основном микробиотой (бактерии), микобиотой (грибы), а также вирусами и простейшими, совокупность которых обеспечивает колонизационную резистентность. Дисбаланс биоты урогенитального тракта женщин представляет нарушение количественно­ качественных взаимоотношений резидентных микроорганизмов­ сапрофитных и условно­патогенных, населяющих мочеполовую систему в норме. Развитие дисбаланса биоты урогенитального тракта может сопровождаться метаболическими, иммунными нарушениями и в ряде случаев клиническими проявлениями, степень выраженности которых может варьировать от бессимптомного носительства до выраженной клинической манифестации. В свете подобного рассмотрения понятий нормобиоты и дисбаланса урогенитального тракта такие нозологии как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, заболевания, ассоциированные с микоплазмой, могут являться частными проявлениями дисбаланса биоты в целом.

Многочисленные исследования доказали, что этиологическая структура урогенитальных инфекций, обусловленных условно­патогенной биотой, как правило, представлена ассоциацией нескольких микроорганизмов. Клиническая картина, в свою очередь, характеризуется стертым, малосимптомным течением, отсутствием специфических клинических симптомов, склонностью к хронизации и многоочаговости инфицирования, что неизбежно приводит к поздней обращаемости, нередко уже на стадии развития осложнений со стороны репродуктивной системы. Результаты исследований показали, что почти 50% случаев на первичной приеме диагностируется осложненное течение урогенитальных инфекций у женщин. Все вышесказанное позволяет рассматривать проблему урогенитальных инфекций, ассоциированных с условно­патогенной биотой, как актуальную, имеющую важное медико­социальное значение.

Квалифицированное клиническое обследование, с учетом многоочаговости инфицирования, стертой клинической симптоматики, риска осложнений, с одной стороны, и с другой стороны­ возможность выявления полной этиологической структуры инфекционно­ воспалительного процесса позволяет оптимизировать, миминизировать и индивидуализировать терапию, то есть проводить адекватное. Этиологически направленное лечение с учетом принципа «необходимости и достаточности»

В настоящее время для установления диагноза используют традиционные методы клинической и лабораторной диагностики. Клиническое обследование направлено на выявление жалоб, объективных клинических симптомов воспаления, получение результатов бимануального исследования. Другими словами клинический диагноз подразумевает установление формы течения заболевания, топики процесса, наличия или отсутствия осложнений.

Этиологически значимые инфекционные агенты выявляются с помощью методов лабораторного исследования. Традиционно лабораторное исследование включает микроскопию нативных и окрашенных метиленовым синим и по Граму препаратов, культуральное исследование.

Стремительное развити6е лабораторных технологий в последние десятилетия привело в практическое здравоохранение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов по окончании реакции (по конечной точке), который, не являясь количественным, используется преимущественно для обнаружения облигатных патогенов. Выявление таким образом условно­патогенных микроорганизмов не имеет диагностического значения. Разработаны тест­ системы ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦП — РВ) с количественной характеристикой отдельных ( до 5) условно­патогенных микроорганизмов Однако. При патологических изменениях количественная характеристика ограниченного числа условно­ патогенных микроорганизмов, не позволяет учитывать количественно­качественные взаимоотношения микроорганизмов ( более 100 видов) которые могут участвовать в патологическом процессе. Что делает невозможным достоверное установление этиологического значения последних и дифференцирования состояния нормобиоты и дисбаланса и , соответственно, решение вопроса о необходимости лекарственного воздействия.

Некорректно поставленный клинический и/или этиологический диагноз, неизбежно приводит или к полипрагмазии или к неадекватной терапии (недостаточные суточные и /или курсовые дозы лекарственных препаратов), что , в свою очередь, вызывает или различного рода ятрогении или увеличивает риск рецидивов, хронизации, формирования осложнений с нарушением репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ:

  • Наличие субъективных и /или объективных симптомов, связанных с урогенитальным трактом, у женщин репродуктивного возраста вне беременности
  • Планирование беременности
  • Репродуктивные потери
  • Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению
  • Планируемое оперативное вмешательство в области малого таза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОТСУТСТВУЮТ.

В клинико­диагностической лаборатории «Диагностический центр «ДНК БЕСТ» применяются оборудование, тест­системы и методы ПЦР­диагностики урогенитальных инфекций, изобретенные ООО «ДНК­Технологии». На данный метод разработчиками получен патент No 2362808 от 13.02.2008. Используется тест­система «Фемофлор».

Обследование женщин целесообразно проводить в период овуляции (при наличии выраженности симптомов воспаления в день обращения), при отсутствии приема системных антибактериальных, противогрибковых, противовирусных препаратов per os в течение двух месяцев, предшествующего исследованию и per vaginae в течение 3 недель. А также незащищенных половых контактов в течение предшествующих пяти дней. Накануне и в день обследования пациентке не рекомендуется выполнять спринцевание влагалища.

Материалом для лабораторных исследований (микроскопия, культуральное исследование) у женщин должно служить отделяемое всех возможных инфицирования­ уретры, влагалища, цервикального канала шейки матки, ампулы прямой кишки. Свободно стекающее отделяемое удаляется сухим ватным тампоном.

Биоматериал уз уретры получают на полном мочевом пузыре после массажа уретры через переднюю стеку влагалища поступательными движениями от лона к себе.

Отделяемое парауретральных желез собирают ложкой Фолькмана, введенной на глубину 1,.5 см от наружного отверстия по передней стенке уретры.

Материалом для лабораторного исследования из влагалища служит отделяемое сводов влагалища. Взятие материала осуществляется ложкой Фолькмана или желобоватым зондом.

Из канала шейки матки с помощью стерильного акушерского или гинекологического пинцета, введенного в эндоцервикальный канал на глубину 1,5­2 см, получают отделяемое крипт цервикального канала.

Из ампулы прямой кишки материал получают ложкой Фолькмана, введенной на глубину 3­4 см, циркулярными движениями,выполняя циркулярные движения по стенкам.

Стандартные методы лабораторной диагностики урогенитальных инфекций наряду с не подлежащими сомнению достоинствами, имеют ряд объективных ограничений, и во многом эффективность последних определяется профессиональной квалификацией врача клинической лабораторной диагностики. Например, светооптическая микроскопия позволяет идентифицировать только 10 морфотипов. Кроме того, микроскопия дает приблизительную количественную оценку биоты.

Классическая микробиология до настоящего времени является «золотым стандартом» лабораторной диагностики любого патологического процесса, но и она не лишена недостатков­длительный срок культивирования,объективные и субъективные погрешности, дороговизна питательных средств, не все микроорганизмы культивируются, дороговизна лабораторий.

Всего этого лишен метод ПЦР реального времени. Программное обеспечение, установленное на Амплификаторе ДТ­96, обеспечивает получение данных в графическом и цифровом формате, удобном для трактовки и хранения результатов. Данным методом определяется количество 23 групп микроорганизмов и их соотношение друг с другом.

Условия получения, хранения и доставки материала для ПЦР исследования.

Материалом для исследования методом ПЦП ­РВ служит соскоб ( не мазок ! ) эпителиальных клеток (уретра, заднебоковой свод влагалища, цервикальный канал шейки матки).

Клинический материал получают одноразовым стерильным инструментом типа «Cytobrush”. Полученный клинический образец помещают в пробирку типа «Эппендорф», содержащую транспортную среду.

При необходимости исследования материала из нескольких биотопов, процедуру повторяют, каждый раз используя новый стерильный зонд и новую пробирку..

Полученный биоматериал должен быть маркирован. В сопроводительном направлении необходимо указать: пол,фамилию, имя .отчество,возраст пациентки, предполагаемый диагноз или показания к обследованию, день менструального цикла, дату взятия проб,.наименование учреждения, направляющего материал. В том случае, если пациентка принимала лекарственный препарат per os в течение 2 месяцев или per vaginae в течение 3 недель, предшествующих исследованию, рекомендуется указать название лекарственного препарата, суточную и курсовую дозу.

Биоматериал доставляется в лабораторию лицами, получившими специальный инструктаж. С учетом правил транспортировки.

Если время доставки материала с момента взятия до момента доставки его в лабораторию от 2 часов до суток, то пробирку с биоматериалом необходимо хранить и доставлять в лабораторию при температуре бытового холодильника (+ 4 град по Цельсию), не замораживая.

В случае невозможности доставки образца в лабораторию в течение суток, допускается однократное замораживание и хранение образца биоматериала при ­ 18 или ­20 градусов по Цельсию до 1 месяца.

Микроорганизмы, диагностируемые набором «Фемофлор»

Микроорганизм Морфология, тинкториальные и метаболические свойства Значение группы микроорганизмов в биоценозе
Lactobacillus spp Грамположительные палочки Лактобациллы составляют основу нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста
Семейство Enterobacteriaccaе
Sreptococcus spp
Staphylococcus spp
Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки
Грамположительные кокки
Грамположительные кокки
Являются компонентами нормальной флоры урогенитального тракта у женщин. Могут быть этиологической причиной причиной аэробного вагинита
Gardnerella vaginalis Анаэробные грамвариабельные палочки, не образующие спор Представитель транзиторной микрофлоры, один из этиологических агентов развития бактериального вагиноза
Prevotella bivia Анаэробные грамотрицательные Виды рода Prevotella палочки Виды рода Prevotella встречаются в урогенитальном и кишечном тракте, один из этиологических агентов развития бактериального вагиноза
Porphyromonas spp Анаэробные грамотрицательные палочки Входят в состав нормальной микрофлоры урогенитального тракта и полости рта, один из участников развития бактериального вагиноза
Eubacterium spp Облигатные анаэробы, грамположительные палочки, не образующие спор Являются одними из основных обитателей кишечника, Условные патогены, могут служить этиологическим фактором развития бактериального вагиноза.
Veilonella spp Грамотрицательные кокки Условно­патогенные микроорганизмы, могут участвовать в развитии бактериального вагиноза
Megasphera spp Анаэробные, труднокультивируемые грамотрицательные кокки УАссоциированы с развитием бактериального вагиноза
Dialister spp Анаэробные или микроаэрофильные грамотрицательные коккобациллы Условно­патогенные микроорганизмы, могут участвовать в развитии бактериального вагиноза
Clostridium spp Облигатные анаэробы, грамположительные палочки и кокки, образующие эндоспоры Нормальные обитатели кишечника,в урогенитальном тракте­условно­патогенные микроорганизмы, могут участвовать в развитии бактериального вагиноза
Lachnobacterium spp Анаэробные, труднокультивируемые, грамположительные палочки Ассоциированы с развитием бактериального вагиноза
Peptostreptococcus spp Анаэробные грамположительные кокки, образующие цепочки Условно­патогенные микроорганизмы, могут участвовать в развитии бактериального вагиноза
Sneathia spp Анаэробные , труднокультивируемые грамотрицательные палочки Микроорганизм, участвующий в формировании бактериального вагиноза
Leptotrihiaspp Анаэробные грамотрицательные извитые формы Ассоциирована с развитием бактериального вагиноза
Fusobacterium spp Анаэробные грамотрицательные палочки Условно­патогенные микроорганизмы, могут участвовать в развитии бактериального вагиноза
Mobinculus spp Грамвариабельные анаэробные микроорганизмы, не образующие спор Условно­патогенные микроорганизмы, принимающие участие в развитии бактериального вагиноза
Corynebacterium spp Преимущественно анаэробные грамположительные палочки. Не образующие спор Микроорганизмы условно­ патогенные,могут вызвать инфекции урогенитального тракта
Atopodium vaginae Анаэробные грамположительные очень мелкие кокки или палочки Имеет этиологическое значение в развитии бактериального вагиноза
Mycoplasma hominis Бактерии без клеточной стенки Условный патоген
Ureaplasma (urealinicym+parvum) Бактерии без клеточной стенки Условный патоген
Сandida spp Анаэробные микроорганизмы,.грибы Условно­патогенные микроорганизмы

Эффективность метода.

С помощью стандартных методов клинико­лабораторного обследования диагноз удается установить в 68 % случаев, из них в 50 % выявляется инфекционно­воспалительный процесс со стороны мочеполовой системы. Однако почти в четверти наблюдений, на основании стандартного клинико­лабораторного обследования диагноз установить не удается.

Клиническое течение урогенитальных инфекций в последние десятилетия претерпело метаморфоз. Острое течение с ярко выраженной клинической манифестацией стало редким и диагностируется менее, чем у четверти пациентов. Превалируют хронические, то есть малосимптомные и бессимптомные формы заболевания.

У пациенток с хроническим течением урогенитальных инфекций чаще выявляются эндогенные факторы риска со стороны мочевыделительной системы. Очевидно, что своевременное их выявление и устранение является гарантией эффективности лекарственной терапии.

На первичном приеме большинство женщин предъявляют разнообразные жалобы,чаще всего на выделения из влагалища. Однако почти треть женщин расценивают имеющиеся у них выделения, как вариант своей физиологической нормы.

Было установлено, что наиболее часто в воспалительный процесс вовлекается цервикальный канал шейки матки. Особого внимания заслуживает тот факт, что более, чем в 30 % случаев был выявлен воспалительный процесс в двух и более отделах мочеполовой системы. По степени выраженности преобладали незначительные симптомы воспаления, в 82 % заболевание протекало преимущественно с маловыраженной клинической симптоматикой.

В структуре инфекционных возбудителей преобладали вирусы, значительно реже­ бактерии и сочетание вирусов и бактерий. Облигатные патогены обнаруживались не только в группе с наличием объективных клинических симптомов, но также в группе с наличием только субъективной симптоматики и отсутствием объективных клинических симптомов, что свидетельствует о необходимости внимательного отношения к жалобам пациентки, даже незначительным. У части женщин, субъективно и объективно здоровых, также обнаружены облигатные инфекционные патогены, что связано, вероятно, с тем, в зависимости от состояния системного и местного иммунитета, попадание даже облигатных патогенов в половые пути не всегда ведет к развитию болезни.

Комплексное ПЦР­исследование, включающее количественное исследование биоты урогенитального тракта методом ПЦР реального времени с использованием тест­системы «Фемофлор» и качественное ПЦР­исследование ряда бактериальных и вирусных патогенов (хламимдия, гонорея, микоплазма гениталиум, трихомоназ вагиналис, ВПГ) позволяет верифицировать диагноз инфекционно­воспалительного процесса: объективно определить его распространенность, выраженность и этиологию. Это особенно важно в случаях с неясной клинической симптоматикой и на ранних стадиях заболевания, когда использование стандартных методов лабораторной диагностики неэффективно.

Заключение

Таким образом, создан эффективный способ клинико­лабораторной диагностики урогенитального тракта инфекционного характера. Позволяющий проводить комплексную оценку этиологической роли инфекционных агентов в развитии урогенитальной патологии. Тем самым позволяя расширить диагностические возможности на ранних стадиях заболеваний, до развития осложнений и в случаях с неясной клинической симптоматикой.

Способ позволяет в короткие сроки объективно:

  • Оценивать качественный и количественный состав биоты урогенитального тракта
  • Проводить этиологическую диагностику инфекционных заболеваний урогенитального тракта
  • Оптимизировать и индивидуализировать лекарственную терапию
  • Проводить мониторинг эффективности терапии
  • Контролировать качество получения биопробы

Наиболее практическое значение метод имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций.

Кроме того, с помощью данного метода имеется возможность одномоментного выявления полной этиологической структуры заболевания, что обеспечивает назначение направленной этиотропной терапии.

Впервые в предложенной диагностический метод заложен критерий контроля взятия клинического образца для исследования.

Подготовил врач высшей категории Л. А. Александров


Возврат к списку